شهرستان:

نام کانون:

نام مسجد:

کد کانون :



نام و نام خانوادگی :

نام پدر :

کد ملی :

تاریخ تولد :

تلفن همراه:

جنسیت :
زن
مرد

تلفن ضروری:
غیر از تلفن همراه

مدرک تحصیلی :
مقطع و رشته تحصیلی

وضعیت خدمت:



سوابق کار خبری (مدت زمان و محل خدمت قید شود):

آموزش خبرنگاری دیده اید (محل های آموزش را قید نمایید):

آیا در دوره های ICDL شرکت کرده اید؟
بله
خیر

آیا آموزش های رایانه ای و اینترنت برای ارسال متن و ایمیل دارید؟
بله
خیر