شهرستان :

نام مسجد :

نام کانون :

کد کانون :



نام :

نام خانوادگی :

نام پدر:

تاریخ تولد :

*
کد ملی :

آدرس دقیق پستی :

*
تلفن همراه:

تلفن ثابت :

آدرس پست الکترونیکی :

تاهل :
مجرد
متاهل

تحصیلات :

رشته تحصیلی :

عنوان شبکه مجازی که در آن عضو می باشد :

سال عضویت در کانون :

آیا تا کنون توسط مدیر کانون به دبیرخانه معرفی شده اید؟:
بلی
خیر

مسئولیت در کانون :

فعالیت قرآنی :
حافظ
مربی
قاری
تفسیر
تواشیح

هنر های ترسیمی :
نقاشی
گرافیک و طراحی
خوشنویسی
کاریکاتور

فعالیت ادبی:
شعر
داستان
نمایش نامه
فیلم نامه
رمان

فعالیت های هنر های دستی :
قالی بافی
خیاطی
منبت کاری
خاتم کاری
گلدوزی
گلسازی
سایر

عضویت در هسته پژوهش :
دارم
ندارم

عنوان پژوهش های انجام شده :

آیا تمایل به حضور در برنامه مطالعه کتابهای حوزه زنان و خانواده دارید؟ :
دارم
ندارم

شرح سوابق فعالیت در کانون :

شرح مقام های کسب شده در جشنواره ها و مسابقات که دارای لوح تقدیر، تندیس و گواهینامه شرکت می باشید: